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Plano de saúde é condenado a bancar exame genético de paciente com epilepsia rara

Uma operadora de plano de saúde foi condenada a autorizar e custear o exame genético de um beneficiário com Síndrome de West, um tipo raro de epilepsia.

A decisão da 9ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo mantém a sentença proferida pelo juiz André Pereira de Souza, da 10ª Vara Cível de Campinas (SP).

g1 pediu uma posição da Unimed Campinas, mas não recebeu retorno até a publicação dessa reportagem.

O que diz a decisão?

De acordo com o desembargador Galdino Toledo Júnior, relator do recurso, a decisão divulgada na última semana leva em consideração dois pontos principais:

  1. No contrato celebrado entre as partes não há cláusula de exclusão de cobertura para a doença em questão;
  2. A Lei 14.454/22 derrubou o rol taxativo da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e ampliou a cobertura dos procedimentos a serem autorizados pelos planos de saúde.

Além disso, “consta dos documentos o pedido do médico que assiste o autor para a realização de mencionado exame, demonstrando a necessidade para melhora na vida do paciente, não podendo a empresa prestadora de serviços de assistência médica interferir na indicação médica”, escreveu.

O magistrado ressaltou ainda que, como os planos de saúde se submetem às regras do Código de Defesa do Consumidor, as cláusulas contratuais deverão ser interpretadas de maneira mais favorável ao aderente.

“A limitação imposta excluiria o tratamento que foi prescrito como meio adequado e indispensável à tentativa de recuperação da higidez física do paciente, negando o próprio objetivo do contrato, o que não pode ser admitido”.

“Caberia à ré demonstrar a ineficácia do exame ou mesmo a existência de outro eficaz para o caso, não bastando mera informação médica, não o fazendo, sendo obrigação da ré, assim, autorizar e custear o exame indicado ao autor, consoante prescrição médica, justificando, inclusive, o porquê da necessidade do exame

Caso abre precedente?

O advogado Stefano Ribeiro Ferri, especialista em direito do consumidor e saúde, explica que embora represente uma vitória significa para o consumidor, a decisão não pode ser considerada um precedente vinculativo para futuras decisões. Ele explica que, para que isso aconteça:

  • É necessário que a decisão seja estabelecida pelo Superior Tribunal de Justiça (STJ). Isso significa que a decisão não se aplicaria apenas ao caso específico em questão, mas também serviria como uma regra obrigatória para casos semelhantes em todo o país.

“Para que o STJ estabeleça uma jurisprudência vinculante, várias decisões sobre um mesmo assunto precisam ser analisadas e consolidadas. Uma vez que o STJ decida sobre a interpretação de uma lei ou sobre um princípio jurídico, essa interpretação se torna obrigatória para todos os tribunais inferiores”, detalhou ao g1.

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