Plano de saúde não é obrigado a custear remédio de uso domiciliar, diz STJ

A regra geral da Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/1998), que impõe às operadoras a obrigação de cobertura de tratamento ou procedimento não listado no rol da ANS, não alcança os casos de medicamento de uso domiciliar.

Caso julgado envolveu prescrição de canabidiol para paciente com TEA, TDAH e epilepsia

Com esse entendimento, a 3ª Turma do Superior Tribunal de Justiça deu provimento ao recurso especial de uma operadora de plano de saúde, para desobrigá-la a pagar pelo medicamento a base de canabidiol prescrito pelo médico de um de seus beneficiários.

O paciente sofre de transtorno do espectro do autismo grave, transtorno do déficit de atenção e hiperatividade (TDAH) e epilepsia.

O Tribunal de Justiça do Rio Grande do Sul entendeu que a operadora deveria custear o medicamento, com base no artigo 10, parágrafo 13º da Lei dos Planos de Saúde.

O acórdão diz que, em caso de tratamento ou procedimento prescrito que não esteja previsto no rol da ANS, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora desde que exista comprovação de sua eficácia ou seja recomendado por órgãos especializados.

A norma foi incluída pela Lei 14.454/2022, editada pelo Congresso especificamente para transformar o rol de procedimentos da ANS em exemplificativo, como reação a um julgamento do STJ que entendeu que ele seria taxativo.

Ao STJ, a operadora de plano de saúde apontou que não pode ser obrigada a pagar por medicamento de uso domiciliar, por força do artigo 10, inciso VI da mesma lei.

Regra geral e exceções

O voto da relatora, ministra Nancy Andrighi, aponta como essas normas aparentemente incompatíveis devem ser interpretadas, de modo a dar coerência à Lei de Planos de Saúde.

Ela destaca que, primeiro, o legislador excluiu do plano-referência de assistência à saúde o fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar. Depois, acrescentou exceções para medicamentos vinculados a tratamento antineoplásico, relacionado ao câncer.

Por fim, os parlamentares definiram que a operadora deve custear medicamento de uso domiciliar se forem usados em casos de internação em substituição à estadia hospitalar.

Para a ministra Nancy Andrighi, a regra geral que impõe a obrigação de cobertura de tratamento ou procedimento não listado no rol da ANS não alcança as exceções previstas nos incisos do caput do artigo 10 da Lei 9.656/1998.

“A mesma lei não pode excluir da operadora uma obrigação (artigo 10, VI) e, depois, impô-la o seu cumprimento (artigo 10, parágrafo 13). Voltando a Carlos Maximiliano, essas duas regras devem ser interpretadas como ‘partes de um só todo, destinadas a complementarem-se mutuamente’”, disse.

“Dessa forma, salvo nas hipóteses estabelecidas na lei, no contrato ou em norma regulamentar, não pode a operadora ser obrigada à cobertura de medicamento de uso domiciliar, ainda que preenchidos os requisitos do parágrafo 13 do artigo 10 da Lei 9.656/1998”, concluiu.

Limites bem colocados

Segundo Rachel Quintana, advogada do Bhering Cabral Advogados, a decisão é importante porque reafirma os limites impostos pela legislação vigente, que estabelece, de forma objetiva, as obrigações das operadoras.

“É preciso considerar que cabe às operadoras, no âmbito da Saúde Suplementar, o dever de garantir a seus beneficiários o acesso a serviços de assistência à saúde, não de forma integral, mas em caráter suplementar, dentro dos limites legais e contratuais e em apoio às políticas públicas”, avalia.