Recorde de queixas, dívida e processos: qual o futuro dos planos de saúde?
Mesmo com aumento no número de clientes em 2023, o mercado de planos de saúde no Brasil coleciona indicadores ruins: registra alta de reclamações, aumento de decisões judiciais desfavoráveis e prejuízo financeiro recorde.
O que aconteceu
As reclamações contra os convênios batem recordes. As queixas aumentaram 120%, entre 2019 (antes da pandemia) e os dez primeiros meses de 2023. Elas passaram de 363 para 973 por dia, em média, segundo a ANS (Agência Nacional de Saúde).
As operadoras lideram o ranking de reclamações que considera outros setores da economia. Nos últimos 5 anos, só não estiveram no topo da lista em 2020 —durante a pandemia—, de acordo com o Idec (Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor).
A principal reclamação é contra o “gerenciamento das ações de saúde”. É o nome dado à maneira como a operadora se comporta quando recebe pedidos para autorizar procedimentos, como prévias para exames, ou quando o segurado precisa arcar com parte do procedimento.
Reembolso é a segunda reclamação mais frequente. O administrador José Eduardo Alalou, 38, diz não conseguir ressarcimento da Unimed Nacional. Seu filho nasceu, em junho, na Maternidade São Luiz Star —que, na época, concluía os trâmites para integrar o convênio. “O plano me aconselhou pagar e pedir reembolso”, diz Alalou.
A conta de R$ 50 mil foi dividida no cartão de crédito. “Apresentei declaração da médica e do hospital sobre a internação, nota fiscal da prefeitura, relatórios do parto e as faturas do cartão, mas alegam falta de documento”, reclama.
A Unimed Nacional disse que o hospital não faz parte de sua rede. Mesmo assim, afirma, em nota, que o reembolso será feito “o mais rapidamente possível” depois de analisar “a comprovação do desembolso”.
Condenações judiciais disparam
Os julgamentos de ações contra o setor aumentaram 239%, entre 2011 e 2021. Em 81% dos processos, o resultado é favorável ao paciente. Quando a queixa é sobre cobertura negada, esse percentual chega a 93%, segundo pesquisa da Faculdade de Medicina da USP (Universidade de São Paulo).
A professora Regina Tarifa, 63, recorreu à Justiça para conseguir uma cirurgia. Em junho, a Hapvida NotreDame Intermédica negou uma tomografia porque o pedido de exame dizia que a paciente teve câncer de ovário 15 anos antes, diz a filha da professora, a criadora de conteúdo Míriam Castro, 31. “Vários exames foram negados ou demoravam tanto para autorizar, que pagamos particular.”
Quando o diagnóstico de câncer ginecológico saiu, o médico marcou cirurgia, mas a operadora negou. Regina buscou a Justiça, que concedeu liminar (decisão provisória) autorizando a operação, feita em outubro.
A Hapvida disse que a cirurgia e exame foram negados em razão da “cobertura parcial temporária” da paciente. “Contudo, após uma reanálise da operadora, atividade comum para casos desse tipo, a paciente teve a sua cirurgia integralmente autorizada e realizada”, diz em nota. “A companhia reforça que não houve o descumprimento de liminar.”
Agora minha mãe fará quimioterapia. Se o convênio descumprir a liminar, que obriga a cobertura de ‘tratamento posterior’, voltamos à Justiça.Míriam Castro
Prejuízo bilionário
As operadoras também registram recordes de prejuízo operacional —diferença entre as receitas e despesas. O déficit foi de R$ 10,7 bilhões em 2022, pior resultado da história. Esse rombo estava em R$ 9,5 bilhões nos 12 meses terminados no segundo trimestre de 2023.
O uso dos planos disparou depois da pandemia. Após o isolamento social, a utilização aumentou tanto que 89,2% das receitas com mensalidades foram gastas com atendimento médico em 2023.